LA MALADIE ULCÉREUSE GASTRO-DUODENALE

MALADIE ULCEREUSE GASTRO-DUODENALE
Salim KHELIF

I. INTRODUCTION

1. Définition : ulcère peptique (anglo-Saxons) ; maladie de Cruveilhier des Français.

• Affection bénigne, plurifactorielle, chronique, évoluant spontanément par poussées séparées par des périodes de rémission + ou – langues, émaillée parfois par des complications.
• Caractérisée par la présence d’une perte de substance amputant la musculeuse  qui est transformée dans un bloc scléreux.

2. Intérêt :

- affection fréquente, plurifactorielle.

- la mise en évidence de l’HP a révolutionné le concept de la MUGD et son trt.

- Dg facile : endoscopie qui permet d’affirmer l’ulcère et préciser ses caractéristiques, confirmer l’existence de l’HP et d’éliminer une néoplasie par les biopsies.

- Pronostic : affection bénigne mais peut être émaillée de complications.

- trt bien codifié.

II. EPIDEMIOLOGIE

1. Fréquence :

• Maladie fréquente mais sous estimée
• La prévalence de MUD est 10 % ; et l’incidence chez l’adulte 0,2/100/an
• MUG : 3-4 fois moins fréquent que MUD.

2. Evolution dans le temps :

• A partir de 1970 dans les pays développés l’incidence a progressivement baissé, incidence considérablement diminuée parallèlement à celle de l’infection à HP dans les pays industrialisés.
• Dans les pays sous développés l’incidence de MUGD serait en augmentation.

3. Age :

·   UD : Affection de sujet jeune dans les pays sous-développés.

·   UG : rare avant l’âge de 40ans, la fréquence augmente avec l’âge avec un pic entre 55 et 65 ans.

·   Elle devient de + en + une maladie des personnes âgées dans les pays occidentaux.

4. Le sex-ratio : H/F de MUD : 2-4 et tend à ¯ et de se rapprocher de celui de MUG (1/1).

III. PHYSIOPATHOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE ET FACTEURS ETIOLOGIQUES :

A.   Mécanisme de l’ulcérogénèse : à l’état normal il existe un équilibre entre les facteurs d’agression et les facteurs de défense.

A.1 les facteurs d’agression :

1. la sécrétion acide : la sécrétion acide est un facteur agressif :

a. au cours de l’UD :

- pas d’UD si le DAM <11mmol/h (13mmol/l chez d’autres études)

- la sécrétion acide basale est ­ chez 10-40% des UD (résultat de l’action du vague sur les C pariétales), même sans augmentation de la masse cellulaire pariétale (MCP).

- la ¯ de la sécrétion acide basale accélère la cicatrisation et prévient les récidives

- 50% ont une sécrétion acide nocturne ­

- anomalies de la réponse sécrétoire acide aux différents stimuli (gastrine, histamine, insuline…) : réponse sécrétoire acide excessive chez 50% des UD

- la réponse acide aux repas est prolongée chez les UD (60%) et reste élevée pdt 3 à 5h après les repas par rapport aux sujets normaux.

Ces anomalies de sécrétion acide sont la conséquence de :

- ­de la masse cellulaire pariétale (MCP) (double que chez les sujets normaux) en rapport avec une prédisposition génétique, des facteurs environnementaux (tabac…), des facteurs hormonaux…

- ­ de la sécrétion interdigestive et de la sécrétion postprandiale prolongée.

- sensibilité plus importante de la C pariétale à la stimulation gastrinique.

- libération postprondiale excessive de gastrine

- déficit des mécanismes inhibiteurs de la sécrétion gastrinique par réponse altérée à la distension gastrique ou par lésions inflammatoires (HP, aspirine)

b. au cours de l’UG : la SGA est normale ou ¯

- MCP ¯ avec une atrophie glandulaire

2. la sécrétion peptique : 2 types secrétés par l’estomac et le duodénum : type I secreté par les C principales et type II secrété par les C glandulaires cardiales, C oxyntiques, antrales et brunneriennes

- chez l’UD la sécrétion peptique basale est­, avec une activité mucolytique 4 à 6x > Nle

- la pepsine potentialise l’effet ulcérogène de l’acide

3. troubles de la motricité :

        UD : l’accélération de la vidange gastrique associée parfois à des troubles de la motricité duodénale (¯ péristaltisme duod et ­du péristaltisme rétrograde)

      UG : La stase gastrique et/ou le reflux duodénogastrique sont des facteurs ulcérogènes.

4. Radicaux libres oxygénés : GB et macrophages tissulaires, lors de la phase aigüe de MUGD ® secrètent RLO® peroxydation des lipides ® mort cellulaire.

5. rôle du NO :

- le NO, synthétisé par les C inflammatoires grâce à la NOS, est impliqué dans le mécanisme de gastro protection  par son effet vasodilatateur et modulateur de la SGA.

- Mais des quantités excessives de NO peuvent jouer un rôle dans l'ulcérogènes par le biais de la gastrite à HP en association à l’action des radicaux libres.

6. Métaplasie gastrique du bulbe : l’UD se développe sur une plage de métaplasie gastrique

La MGB est la présence d’un contingent de C de type gastrique (PAS+) dans le duodénum suite à l’exposition à une quantité importante d’acide et de pepsine, elle persiste même après cicatrisation de l’UD.

Pas de MGD si hyposécrétion acide gastrique, elle est tjrs présente et plus étendue dans les états d’hypersécrétion acide.

L’HP ne peut coloniser que l’épithélium de type gastrique.

La MGB est une condition nécessaire mais pas suffisante pour l’apparition d’un UD.

A.2  Facteurs de défense :

1. la barrière muco bicarbonatée :

a. le mucus : couche continue, d’épaisseur variable qui couvre l’épith de surface gastrique et duodénal, de consistance viscoélastique composé de glycoprotéines et de phospholipides qui lui confèrent des propriétés hydrophobes, réduisant la diffusion des ions H+ par 10.

UG : le mucus est formé d’une proportion ­de glyoPr de faible PM altérant ses propriétés viscoélastiques et devient plus faible et moins résistant à l’érosion, ainsi la perméabilité aux ions H⁺ est double.

UD : ces anomalies sont moins importantes.

b. HCO₃^- : la régulation de la sécrétion HCO₃^- gastrique se fait en 3 phases : céphalique (vagale et sympathique), phase gastrique (la distension gastrique et l’acidité) la phase duodénale (l’acidification duodénale).

Le facteur principal stimulant la sécrétion HCO₃^- duodénale est l’acide intraluminal, ainsi que d’autres stimuli (PGE, PGA, certaines hormones : VIP…)

Au cours de l’UD la sécrétion HCO₃^- basale en réponse à l’acide et aux PG est ¯ au niveau du duodénum proximal.

Certains facteurs (tabac, AINS…) inhibent la sécrétion HCO₃^- au niveau de la région proximale du duodénum et non distale avec HCO₃^-  gastrique normal.

L’éradication d’HP chez l’UD ­ la sécrétion basale et induite par l‘acidification.

2. l’épith de surface : toute atteinte épith favorise la survenu de processus inflam favorisant les lésions épith.

Cette barrière est formée par les cellules apicales, des complexes jonctionnels et des médiateurs locaux dont l’EGF.

Cette barrière cellulaire peut être affectée par le processus inflammatoire (infection à HP, AINS, alcool…).

Les C épith présentent 2 mécanismes de transport au niveau de la Mb basale : H⁺/Na⁺ et Cl^-/HCO₃^-, les ions H⁺ pénétrés sont rejetés contre un ion Na⁺.

En cas d’ulcère il y a une ¯ de sécrétion de mucus, de HCO₃^- avec ouverture des complexes jonctionnels entrainant une perméabilité ­ favorisant la survenue de l’ulcère

3. Mécanisme de réparation-restitution épithéliale :

- 1^ère étape : si solution de continuité ® glissement des cellules avoisinantes ® comblement de la brèche.

- 2^ème étape : multiplication des cellules épith : sous contrôle endocrine, paracrine et nerveux mettant en jeu de nbreux facteurs trophiques (EGF, TGFa, IGFI…).

Multiples facteurs peuvent inhiber cette prolifération : AINS, ¯ du flux sg, tabac et l’hypersécrétion acide.

-  3^ème étape : le processus inflam de réparation. Si cette ligne de défense est déficiente ® évolution vers l’ulcère chronique.

4. Flux sanguin muqueux :

Le FSM représente une protection contre les agressions de la muq et permet la cicatrisation en cas de lésion. Il assure la trophicité des C épith et l’épuration des éléments rétrodiffusés.

Les C pariétales secrètent à leur pole basale des HCO₃^- en qtt équivalente aux H⁺ secrété par le pole apical, ces ions HCO₃^-  sont captés par le flux capilaire et transportés vers la région sous épith et qui diffusent dans les C de surface puis secretés activement dans la lumière gastrique.

5. Rôle des prostaglandines : les PG ont un rôle protecteur :

- inhibent la sécrétion gastrique acide par inhibition de l’adenyl cyclase

- stimulent la sécrétion de mucus et des HCO₃^-

- ­ le flux sanguin muqueux

B.      Facteurs étiologiques :

a)      HP et MUGD :

-       Cours HP : Bactériologie, Epidémiologie, Diagnostic, Mécanisme des lésions 

-       Arguments pour le rôle de HP dans la MUGD :

·         HP + è RR x 4 pour MUD ; et x 3 pour MUG.

·         La présence d’une gastrite à HP a une valeur prédictive importante pour le développement d’un ulcère.

·         HP est trouvé dans 80-90% de MUGD ; mais minorité de patients infectés vont développer une MUGD.

·         Evolution de la MUGD après éradication de HP è argument le plus convaincant

La responsabilité de HP a été impliquée dans la plupart des 3 facteurs physiopath (agression, défense, réparation)

2. Facteurs alimentaires et toxiques

2.1 Tabac :

• Le tabac est incriminé dans la pathogénie de la MU, il augmente le risque seulement chez les HP+
• Mécanismes :

Ü  ¯ de : [EGF] salivaire, sécrétion HCO3, du flux sanguin,

Ü  ­ de : SGA, reflux duodénogastrique, la gastrinémie et du pepsinogène I.

• En cas d’éradication de l’HP, le tabac n’augmente pas le risque de récidive

2.2 Alcool : l’alcool est un puissant stimulant de la gastrine et par conséquent de la SGA, son application à des concentrations élevées sur la muqueuse peut entrainer des lésions mais son rôle dans la MU n’est pas prouvé.

2.3 Alimentation : Une alimentation riche en son de blé serait associée à une moindre incidence de récidive ulcéreuse par le biais d’une sécrétion d’EGF salivaire et d’un ralentissement sur la vidange gastrique. Les acides gras polyinsaturés augmenteraient la résistance duodénale à l’acide.

2.4 Médicaments gastrotoxiques :

2.4.1 Aspirine :

• Favorise MUG, le risque ­ avec quantité prise par semaine

2.4.2 Corticoïdes :

• Pas d’association è CTC au long cours ne justifie pas prescription des IPP.
• ­ le risque de MUGD liées aux AINS.

2.4.3 AINS : Peuvent induire des UG (RR x 5) de novo ou réactiver une MUGD.

- les AINS inhibent les 2 isoformes Cox 1 (produit la PG) et Cox2 (impliqué dans la réaction inflam)

- l’inhibition des PG E₂ ® ¯ sécrétion du mucus et HCO₃^-, ¯ de production du NO avec ­ de l’endothéline 1 responsable d’une vasoconstriction avec migration des PN ® microthrombi + production des TNF ® lésions cellulaires.

- l’apoptose secondaire aux AINS est plus important en cas de HP+.

- les lésions muqueuses sont généralement superficielles à type d’érosions, hémorragies intra muqueuses ou ulcérations superficielles. Les lésions creusantes sont rares.

- ces lésions sont quasi constantes quelques heures après la prise d’AINS et s’atténuent progressivement avec le temps.

3. Facteurs génétiques :

• Les formes familiales de MUD sont dues aux facteurs génétiques ou à la convergence de facteurs environnementaux ? Études è attribué surtout aux facteurs génétiques.
• Le groupe sanguin O et le statut non sécréteur des Ag des ­ RR de MUD x 1,5 à 2,5

4. Facteurs psychologiques : stress physique et psychique

• Classiquement, MUD était considérée comme une maladie psychosomatique.
• Le stress psychique et physique multiplie par 3 la sécrétion acide.
• Le mécanisme est probablement lié à l’interaction avec les autres facteurs.

                                 

5. Autres facteurs :

• Fréquence des ulcères liés ni à HP ni aux AINS est < à 6 % dans la majorité des études.
• 70% des UD non liés à HP ou aux AINS étaient associés à des maladies générales souvent sévères (cirrhose, insuffisance respiratoire, rénale, cardiaque, cancer).

                         

6. comorbidités : des situations morbides sont associées à un risque élevé de MU :

- patient sous soins intensifs (comateux…).

- les pneumopathies chroniques obstructives.

- cirrhose.

- insuffisance rénale.

- transplantation d’organe.

C.      Ulcérogenèse duodénale : ulcère duodénal, lésion localisée

D. Ulcérogenèse gastrique : ulcère gastrique, lésion localisée

• S facteurs d’agression et de défense n’explique pas pourquoi MUG reste lésion localisée.
• On privilégie aujourd’hui : le rôle de la localisation fundique de la gastrite à HP
• La plupart des UG sont localisés à la frontière entre la muqueuse gastrique et duodénale, dont la position sur la petite courbure è Cette zone est histochimique et coupe la zone d’entrecroisement entres les FML longitudinales et circulaires.

IV. ETUDE  CLINIQUE  ET  PARACLINIQUE 

TDD : MUD dans sa forme typique non compliquée

1. CLINIQUE :

1.1 Signes fonctionnels :

·         Le syndrome ulcéreux est une douleur épigastrique quotidienne, typiquement une crampe, survenant à distance du repas (postprandiale tardive 2 à 5h), sans irradiations ou parfois vers l’HCD droit, pouvant être nocturne, calmée par l’alimentation ou un antiacide et évoluant par périodes de durée et de fréquence variables dans l’année, entrecoupées de rémissions complètes.

·         Parfois douleur atypique :

-          Par le type : simple gène ou brulure

-          Par le siège : HCD droit ou gauche, périombilicale…

-          Par l’irradiation vers le dos

-          Déclenchées par le repas (fait craindre une sténose)

·         La douleur peut être absente surtout dans les récidives, notamment chez les diabétiques ou sous AINS.

·         Signes associés : nausées, vomissement, dyspepsie, constipation (par restriction alimentaire ou par les antiacides), diarrhée (Sd de ZE)

1.2 Signes généraux : absents, parfois anorexie

1.3 Signes physiques : absents, parfois sensibilité épigastrique.

2. PARACLINIQUE :

2.1 FOGD de MUD :

-          Examen clé de 1^ère intension ; le plus sensible et le plus spécifique pour le Dg et la surveillance de la MUGD.

-          Rôle : visualiser lésion, caractères, signes associés, Bx, rechercher HP, surveillance

-          Siège : 70% è face antérieure ; 30% è face postérieure.

-          Nombre : 8O% è unique ; 4% è ³ 3lésions ;

-          Forme : (sans conséquences évolutives ou pronostiques particulières) :

¨      Irrégulière è 90%

¨      Souvent arrondi (70%), parfois : linéaire (aspect d’une fissure, de Dg difficile nécessitant parfois le recours au bleu de méthylène pour la distinguer d’une cicatrice), Salami (plage de muqueuse congestive recouverte d’exsudat fibrineux)

-          Taille : inf à 2cm dans 80% des cas ; è la cicatrisation est en fonction de la taille.

-          Les Bx ne sont pas nécessaire sauf à la recherche de HP, si faites elles montrent :

-          Ulcère chronique : perte de substance détruisant la muqueuse, s/muq jusqu’à la musculeuse, fond occupé par un tissu conj avec un infiltrat inflam et des capillaires dilatées, après plusieurs poussées un processus de sclérose tend à gagner vers la profondeur atteignant la séreuse.

-          Ulcère aigu : la perte de substance peut se limiter à la muq et s/muq mais peut traverser la musculeuse et perforer la séreuse, pas de fibrose.

-          En plus de l’ulcère on peut observer des remaniements et déformation du bulbe témoignant de la cicatrisation d’un ulcère antérieur.

-          Indications de la FOGD de contrôle :

- la FOGD de contrôle est indiquée après trt si la maladie s’est révélée par une CPL

- contrôle de l’éradication de l’HP.

- en cas de persistance du Sd douloureux épigastrique.

Inutile de réaliser une FOGD de contrôle chez un patient asymptomatique après trt.

2.2 TOGD : indiqué dans les formes compliquées de sténose. Si réalisé, cet examen montre l’ulcère de face sous forme dense avec halo périphérique et de profil avec un aspect d’image d’addition en ‘’niche’’

3. EVOLUTION :

3.1 En absence de TRT :

-          Poussée ulcéreuse durant quelques jours ;

-          Cicatrisation spontanée à 4 semaines : 10 – 75 %

-          En absence de trt la récidive survient dans 60-85% des cas, Nombre de récidive : 2/an environ;

-          Les facteurs associés à une rechute rapide : Age jeune, sexe masculin, tabagisme, stress, persistance d’érosions bulbaires après cicatrisation et surtout le statut HP.

-          Les récidives asymptomatiques sont observées dans 20-30% des cas.

-          Ulcère devient moins douloureux avec l’âge è PC dépend des CPL ;

-          Evolution endoscopique en 3 phases: phase active, phase de réparation incomplète (cicatrice rouge)  puis phase de  réparation complète (cicatrice blanche).

-          Aspect cicatriciel: cicatrice souvent en étoile ; mais après plusieurs épisodes ulcéreux è bulbe déformé, rétracté, pseudo diverticulaire, sténose fibreuse.

3.2 Evolution sous TRT :

¨      Disparition de la douleur.

¨      Le TRT modifie la poussée ulcéreuse

¨      Cicatrisation sous TRT après 4 semaines : > 75%.

¨      Le trt d’éradication de l’HP modifie l’histoire naturelle de la maladie et réduit le taux de récidives et la survenue des CPL

¨      Les CPL sont exceptionnelles sous TRT d’attaque.

V. LES  FORMES  CLINIQUES

1. Formes symptomatiques :

1.1 Formes asymptomatiques : apanages des diabétiques et sujets sous AINS, de découverte fortuite ou suite à une CPL.

1.2 Formes hyperalgiques : simulant un tableau chirurgical.

1.3 Formes atypiques :

    - caractères atypiques de la douleur ou évoquant une autre pathologie (hépatobiliaire, cardiaque…).

2. Formes topographiques :

2.1 Ulcère gastrique : Même clinique.

Les signes d’alarmes faisant suspecter une néoplasie (signes d’alarme) :

- âge>55ans avec une dyspepsie récente ;

- ATCD familiaux de néo gastrique.

- hémorragie digestive aigue et chronique associée à une carence martiale.

- ggl de Troisier ou la présence d’une masse abdominale.

- vomissements prolongés, dysphagie progressive.

-perte de poids inexpliquée.

      FOGD :

¨      Affirmer et caractériser l’UG.

¨      Eliminer une néoplasie ulcériforme par la réalisation des Bx.

¨      Contrôler cicatrisation après TRT et pratiques des Bx systématiques sur la cicatrice (un kc gastrique peut cicatriser sous anti sécrétoire).

¨      Les caractéristiques de MUG :

-          Siège : antre (50%) ; corps (25 %); pylore (10%) ; cardia (5%).

-          Forme : arrondi, à fond blanchâtre, bords surélevés réguliers, des plis convergeant jusqu’aux bords et s’effaçant à l’insufflation ; la muqueuse autour est lisse congestive et souple.

-          Taille : qq mm è qq cm.

¨      Les caractéristiques d’un ulcère malin :

-          Taille > 1cm

-          Bords irréguliers

-          Muqueuse autour est pathologique.

Cependant l’aspect bénin ou malin ne tranche pas sur la nature de l’ulcère d’où la nécessité de réaliser des Bx.

¨      Les biopsies : +++ è 8 à 12 biopsies sur les berges de l’ulcère.

La radiologie (TOGD) : n’est pas nécessaire, mais si réalisée elle montre :

-          Signes directs : la niche ulcéreuse : de profil (saillie sur la pte courbure), de face (opacité arrondie entourée d’une zone à limites floues.

-          Signes indirects : convergence des plis vers l’ulcère, incisure de la gde courbure en regard de l’ulcère, rétraction de la pte courbure, déformation antro-pylorique

      Evolution par rapport à MUD :

-          Cicatrisation est plus prolongée (75% à 2mois),

-          Les récidives sont moins fréquentes

-          Taux de complications : idem

Evolution sous trt : la durée est en fonction de la taille de l’ulcère.

L’éradication de l’HP ¯ le taux de récidives et la survenue des CPL

La surveillance de l’UG est endoscopique mais aussi histologique.

On parle de résistance en cas de non cicatrisation après 3 mois sous trt.

2.2 Formes multiples : SZE.

3. formes atypiques :

    - ulcère géant : observé en cas de prise d’AINS. Des ulcères géants duodénaux et prépyloriques sont rapportés dans les stades terminaux des insuf rénaux.

L’UG géant peut être trouvé en cas de maladie de Crohn, néaplasie+++

    - ulcère post bulbaire : l’UD est souvent situé à 2-3cm du pylore. L’ulcère post bulbaire est inhabituel est doit faire suspecter un gastrinome et les autres situations d’hypersécrétion acide.

Dg differentiel : diverticule, pancréas annulaire, néoplasie de la tête du pancréas et du duodénum, maladie de Crohn…

4. Formes selon le terrain :

4.1 Sujet âgé : souvent asymptomatique.

4.2 Enfant : 1^ère  et 2^ème décade de la vie, il se révèle souvent par des douleurs nocturnes et 1/3 se présente par une hémorragie.

Le Dg est souvent retardé. L’HP est responsable de la plupart des UD chez l’enfant (82%), cependant il peut arriver en absence de l’infection à HP.

5. Formes compliquées : hémorragie, sténose, pérforation, dégénérescence maligne (UG).

6. Formes particuliers/associées : ulcère des anastomoses après gastrectomie subtotale, ulcère au cours des maladies systémiques…

VI. DIAGNOSTIC

1. DC Positif :

-                                  MUD : évoquée par clinique et confirmée par endoscopie.

-                                  MUG : évoquée par clinique, confirmée par endoscopie et histologie+++.

2. DC Différentiel :

2.1 Devant des douleurs épigastriques : pathologies biliaires, pancréatiques, coronarienne, vasculaire, colique, radiculaire et les maladies générales (Mdie périodique, porphyrie, saturnisme...)

2.2 Devant des lésions endoscopiques :

·         Aigues : lésions aigues aux AINS ;

·         Chroniques : lésions bénignes (tuberculose, syphilis, sarcoïdose, maladie de Crohn, SZE…) ou malignes (surtout ADK et lymphomes)

VII. TRAITEMENT

1. BUTS :

• Améliorer les symptômes.
• Accélérer cicatrisation de l’ulcère.
• Prévenir les rechutes et les complications.

2. MOYENS :

2.1 Règles hygiéno-diététiques :

• Supprimer tabac (au moins à moins de 10 cigarettes/j)
• Supprimer médicaments gastrotoxiques, sauf indication incontournable.
• Eviter : stress et aliments qui ­SGA et irritable à muqueuse (café, épices, boisson acide)
• Déconseiller le jeun de Ramadhan pendant les poussées.

2.2 Les Médicaments : les médicaments visent à :

- réduire l’acidité gastrique par un effet tampon : antiacides.

- inhiber la sécrétion acide : antisécrétoire

- renforer la barrière muqueuse : muco protecteur.

-médicaments visant l’éradication de l’HP.

2.2.1 Les Antiacides (AA)                      

• Mécanisme : 

-          Effet tampon : consommation des ions H+

-          Effet neutralisant la SGA et réduit l’activité de pepsine.

-          Ainsi, les antiacides se lient avec les acides biliaires, inhibent la pepsine et stimule l’angiotensine au niveau de la muqueuse lésée et stimulent la sécétion de mucus et de HCO₃^-.

• 2 types d’AA :

AA	Effet	DCA
Anioniques	Neutralisation (sans pouvoir tampon)	- Carbonate de Ca ++ - Bicarbonate de Na+
Non anioniques	Tampon	- Sels d’aluminium - Sels de Mg++ - Sels de Al et Mg

• Bénéfice : soulage la douleur.
• Précautions :

- rapidement éliminé de l’estomac : necessité de prise fréquente en particulier nocturne.

- utile en phase symptomatique (douleur). Peu efficace pour la cicatrisation.

- ne sont pas utilisés en monothérapie.

- intervalle de 2h entre la prise de l’AA et l’anti sécrétoire .

• Effets II^aires :

- diarrhée (Mg) et constipation (Al)

- diminution de l’absorption de certains médicaments.

- à utiliser avec précaution en cas d’insuffisance rénale (risque d’hypermagnésemie, neurotoxicité secondaire à l’Al et d’alcalose…)

2.2.2 Les antisécrétoires (ATS) :

L’inhibition de la sécretion acide peut etre obtenue soit :

-              En bloquant les rcpt Mb^aire de l’histamine-Ach-gastrine par les antagonistes de ces récepteurs ;

-    Soit en bloquant la pompe H⁺/k⁺ ATPase

-    Soit en stimulant les rcpt à PG

• 4 grands types d’ATS :

1. Anticholinergiques muscariniques : Ne sont plus utilisés : Pouvoir antisécrétoire faible & effets II (céphalées, vertiges, sécheresse buccale, troubles de la vision… etc)

2. Antagonistes des récepteurs H2 d’histamine :

• Mécanisme : inhibe SGA par blocage des R/ H₂ de la cell pariétale è ¯ DAB de 80% et ¯ SAS de 60%. Cette inhibition est dose dépendante.
• Pharmacologie :

-    Absorption rapide au niveau de l’IG, non influencée par l’alimentation

-    Pic sérique en 1-3h, durée d’action 8-12h

-    Biodisponibilité de 35-60% après premier passage hépatique (sauf pour le nizatidine)

-    Elimination rénale et hépatique.

- En cas d’insuf rénale : dose à réduire de ½ si clearance de 15-30ml/min pour cimétidine et famotidine et à 50ml/min pour nizatidine et ranitidine.

- Pas d’ajustement des doses en cas d’IHC.

• Effets II : moins de 4%, surtout avec cimétidine : effet Antiandrogénique (gynécomastie et impuissance), pancytopénie, TDR cardiaques, troubles nerveux (confusion, somnolence, agitation, hallucination, dysarthrie, coma) etc
• Interactions médicamenteuses : la cimétidine se lie au cytochrome hépatique P450 (CYP) inhibant ainsi l’élimination d’autres médicaments métabolisés par le même système (théophylline, phénytoine, lidocaine, quinidine et warfarine)
• 4 principaux médicaments :

Anti H2	présentation	Dose par jour	Pouvoir d’inhibition de SGA par/ cimitidine
Cimétidine	Cp à 200, 4OO, 800	1 gr/j
Ranitidine	Cp à 150, 300 Amp inj à 50 mg	3OO mg/j	X 6
Famotidine	Cp à 20, 40 Amp inj à 20mg	40 mg/j	X 40
Nizatidine		300 mg/j	X 10

3. Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP)

• Mécanisme : Action spécifique : sur la pompe H+/K+ ATPase de la cell pariétale è inhibition de la sécrétion H+è ¯ de SGA de 90 – 95%.

-                                 L’omeprazole est une drogue base faible liposoluble stable qui traverse librement la Mb C^aire, une fois chargé dans la C parietale par un H⁺ (activé par l’acide) il subit une transformation aboutissant à son métabolite actif sulfonamide (½ vie courte de 2min) qui réagit rapidement pour former une liaison covalente dissulfure avec un résidu de cystéine de la chaine a de la pompe à proton la rendant inactive de façon irréversible ® sécrétion acide inhibée jusqu’à ce que de nouvelles pompes à protons soient synthétisées.

-                                 ½ vie des pompes à proton: 18h

• Pharmacologie :

-          Pic sérique : dans ½h et dure 2h, la drogue reste détectée dans le sang pdt 6H avec effet prolongé (environ 24h).

-          La biodisponibilité serait ¯si prise concomitante avec les aliments ® prise avant les repas.

-          Effet dose dépendant.

-          Métabolisme : hépatique (par le CYP450) métabolites excrétés dans les urines

-          Puisque il n’y a pas de toxicité directe ni pour la drogue ni pour son métabolite, l’ajustement des doses en cas d’IHC ou d’IR n’est pas recommandé.

• Les IPP disponibles : omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole et rabeprazole.
• Effet thérapeutique :

-        Les IPP inhibent la sécrétion acide basale et stimulée.

-        Effet inhibiteur> effet des anti-H₂ (¯ SGAde 90-99%)

-        Effet dose dépendant : un contrôle rapide de la SGA peut être obtenue par la prise des doses élevées d’Omeprazole ou des administrations fréquentes (ex 20mgx3 ou 4 durant les 1^ères 24H).

-        Il existe une variabilité inter individuelle de l’effet inhibiteur de la SGA du à la variabilité de l’absorption et de la clearance du médicament.

-        Après une seule dose d’omeprazole : inhibition d’environ 56% de la SAB et 71% de la sécrétion stimulée.

-        retour de la sécrétion acide à la  normale 2-5j après l’arrêt du trt

-        Après une semaine de prise de 20mg d’omeprazole ®inhibition de presque 100% de la SGA

• Effets II^aires : généralement bien tolérés, effets II^aires rares avec théoriquement : inhibition prolongée è gastrinémie et hyperplasie des cell EC.

- d’autres signes indésirables mais rares sont rapportés : céphalées, nausées et diarrhée.

• Interactions médicamenteuses :

- l’élévation du PH peut influencer l’absorption de certains MDCT : le kétoconazole exige un PH gastrique acide pour son absorption, au contraire à la digoxine dont son absorption est augmentéé avec un risque de surdosage.

- l’omeprazole inhibe partiellement les drogues métabolisées par la sous famille IIc du CYP : Diazepam, Phénytoine, Warfarine.

2.2.3 Mucoprotecteurs :

• Mécanisme : formation d’un film adhérent à la muqueuse s’opposant à la rétrodiffusion H+ et inhibe activité de pepsineè cicatrisation.
• Pharmacologie : moins de 5% de sucralfate est absorbée, excrétion surtout fécale.
• Précautions : à éviter en cas d’IR, MDCT à prendre de préférence séparément à d’autres MDCT pour éviter les interactions médicamenteuses.
• Effets II^aires : - Sucralfate : constipation, nausée, vmst, vertige, sécheresse de la bouche, rash cutanés.

                       - Sel de bismuth : encéphalopathie (rare, trt prolongé, dose élevées), coloraton noirâtre de la bouche et des selles.

Présentation	Posologie	Efficacité sur cicatrisation	Taux de récidive après cicatrisation	Autres
Sucralfate UlcarÒ ; KealÒ Cp ou sachet de 1 gr.	4gr/j 30mn avant repos de 4-6 semaines	- < Ranitidine - > cimétidine	….	- Intérêt chez f enceinte - Parait efficace si trt AINS au long cours
Sous Citrate de Bismuth Cp à 120 mg	4 Cp/j	Idem que ranitidine	Idem antiH2 dans UG, ….	è coloration noire de la bouche et selles.

2.2.4 ATS + Mucoprotecteur : prostaglandines de synthèse :

• Mécanisme : régulation du flux sg muqueux, prolifération des C épith, restitution épith, sécrétion du mucus et des HCO₃^-, inhibe la sécrétion acide par inhibition des AMPc stimulé par l’histamine)
• Effet : prévention des récidives.     
• Pharmacologie : absorption rapide, pic serique en 30min, ½ vie de 1.5h, excrétion urinaire des métabolites
• Effets II^aires : diarrhée dose dépendante (30%), stimule les muscles utérins® contre-indiqué chez la femme enceinte.

Présentation	Posologie	ATS	Taux de récidive après cicatrisation	Autres
PG1 : Misoprostol  CytotecÒ Cp 200mg	800 mg/j 400 mg/j dose entretien	= cimétidine	< antiH2	- è diarrhée - CI femme enceinte

2.2.5 TRT d’éradication de hp :

• TRT d’éradication de HP :
• TRT de 1^ère intension de MUGD + HPè ¯ risque de récidive à long terme.
• N’est recommandé que si infection à HP.
• Schémas utilisés è cours HP.
• Contrôle de l’éradication de HP à l’issu de TRT n’est pas systématique que si :

-          Persistance des symptômes

-          ATCD de tentatives d’éradication.

-          ATCD de complication de MUGD.

-          FDR (AINS, anticoagulants)

-          MUG.

• Contrôle se fait par : test respiratoire 4 à 6 S après la fin du TRT, à défaut : biopsies
• Résultats :

- réduction majeure du risque de récidive d’UD à 2ans (67% VS6%)

- le taux de réinfection par HP après éradication est de 1,2%, en général .

- la réinfection se produit au cours de la 1^ère année et ne s’accompagne d’une récidive ulcéreuse que dans la moitié des cas.

- le résultat de l’érédication de HP sur la récidive de l’UG est 55,6% de récidive à 12 mois chez les HP+ vs 3,1 chez les HP-.

2.3 TRT chirurgical :

2.3.1 Les vagotomies : supprimer la commande du vague sur la SGA :

• VT (vagotomie tronculaire) :

Ü  Dénervation totale de l’estomac et des viscères.

Ü  Nécessite un geste de drainage : pyloroplastie ou GEA.

• VS (vagotomie sélective) :

Ü  Dénervation de l’estomac en respectant les rameaux hépatobilaires et intestinales.

Ü  Nécessite un geste de drainage.

• VSS (vagotomie suprasélective) :

Ü  Dénervation de la zone de sécrétion acide du fundus, préservation de l’innervation antrale.

Ü  Ne nécessite pas un geste de drainage.

2.3.2 Intervention de Taylor :

• VTP (VT postérieure) associée SMFA (séromyotomie fundique antérieure)
• Ne nécessite pas un geste de drainage.

2.3.3 Gastrectomies :

• Gastrectomie des 2/3 :

Ü  Emporte 2/3 de l’estomac + pylore + 1^ers cm de duodénum.

Ü  Permet de supprimer la sécrétion de gastrine et ¯ MCP.

• Antrectmie : Doit être associée à :

Ü  VT ou VS (pour éviter ulcère anastomotique).

Ü  Rétablissement de continuité digestive :

1.      Billroth I (ou Pean) : anastomose gastroduodénale ……

2.      Billlroth II (ou Finester) : anastomose gastrojéjunale sur une partie de tranche de section gastrique.

3.      Polya : Anastomose gastrojéjunale sur toute la tranche de section gastrique.

Effets secondaires  des différents gestes :

	VT	VS	VSS	Antrectomie	Séromyotomie
Dumping Sd	20%	20 %	5 %	30 %	5 %
Diarrhée	20 %	14 %	5 %	10 %	-
Récidive à 5ans	10 %	10 %	10 – 15 %	2 %	8 %
Mortalité	0 – 1 %	0 – 1 %	0 – 3 %	0 – 6 %	-

2.3.5 Choix de la chirurgie :

• MUD : VSS, antrectomie.
• MUG :

­          Ulcère de la petite courbure : antrectomie + gastrectomie plaire supérieure.

­          Ulcère dans jonction antre – corps è gastrectomie des 2/3.

­          Ulcère situé à moins de 2cm du pylore è antrectomie.

3. INDICATIONS :

3.1 MUD

3.1.1 MUD non compliquée en poussée :

      MUD associée à une infection à HP :

¨      TRT d’éradication de HP de 7jours en 1^ère intention.

¨      Poursuite de ATS après 7^e jour n’augmente pas le taux de cicatrisation ; sa poursuite reste nécessaire en cas de :

       - TRT par AINS ou anticoagulants.

       - Persistance des douleurs à la fin du TRT.

      MUD compliquée d’une affection sévère concomitante.

­          Le contrôle de l’éradication n’est pas systématiqueè voir TRT d’éradication.

­          Si persistance des symptômes è contrôler éradication è voir cours HP.

      MUD liée aux AINS :

­          Arrêt des AINS + ATS pendant 4 semaines sans contrôle endoscopique si patient asymptomatique.

­          Si arrêt des AINS est impossible è

­          ATS (IPP à 20mg/j) > misoprostol (80mg/j) > Ranitidine (300mg/j) è poursuivre jusqu’à l’arrêt des AINS.

­          FOGD 4 à 8 semaines.

      MUD + HP + AINS : Eradication de HP + poursuite de ATS pendant toute la durée du TRT AINS.

      MUD non liée ni HP ni AINS :

­          La fréquence est en ­.

­          Il y a une hypothèse qui reste à confirmer : certains de ces patients ont une hyper SGA basale et stimulée.

­          IPP è bonne cicatrisation.

­          TRT prolongé è prévention des récidives.

3.1.2 MUD en dehors des poussées : (ATCD e MUD, actuellement asymptomatique)

·         Patient sans TRT d’entretien è abstention.

·         Patient sous TRT d’entretien è rechercher HP è

·         HP + è éradiquer.

·         HP – et patient asymptomatique è pas de TRT d’entretien.

3.1.3 Les indications de la chirurgie :

• Échec du TRT médical.
• Poussée invalidante.
• Poussées pluriannuelles sous TRT d’entretien.

3.2 MUG

3.2.1 MUG non compliquée en poussée :

      Il faut rechercher : néoplasie (Bx sur les berges de l’ulcère) ;  HP

      MUG liée à HP :

¨      Eradication de HP.

¨      ATS est poursuivi 3 à 5 semaines après TRT d’éradication.

¨      FOGD 4 à 6 S après la fin du TRT ATS è  contrôler éradication HP et bénignité de MUG :

¨      Patient asymptomatique + guérison de infection HP et MUG + Bénigne è abstention.

¨      Pas de guérison è 2^ème TRT d’éradication è contrôler éradication par Bx ou test respiratoire è si persistance de MUG après un TRT de 12 semaines : chirurgie.

      MUG liée aux AINS :

¨      Arrêt des AINS + ATS pendant 4 à 6 semaines è FOGD : contrôler bénignité et cicatrisation.

¨      Si arrêt des AINS est impossible è poursuivre TRT ATS.

      Indications de la chirurgie :

¨      Absence de cictrisation après 12 semaines de TRT médical.

¨      Lésions de dysplasie sévère.

¨      Récidives très fréquentes.

3.3 Formes particulières :

3.3.1 Forme hyperalgique :

• Hospitalisation
• Eliminer une urgence chirurgicale.
• AA 1 Cuillère à soupe/h è disparition de la douleur.
• ATS en IV (Ranitidine : 3 à 4 amp/j pendant 3 à 5 jours) ou IPP IV /12h
• SNG et diète.
• Dès l’arrêt de la douleur : reprise de alimentation et ATS per os.

3.3.2 Ulcère réfractaire :

• UD ou UG qui ne guéri pas après un TRT de 2-3mois à doses standards.
• Cette définition s’applique aux ulcères HP négatif et aux échecs d’éradication de HP.
• Il faut rechercher une cause de résistance au TRT :

                          

• CAT :

- confirmer l’observance au trt.

- exclure le rôle de MDCT gastrotoxique.

- confirmer l’éradication de l’HP par des tests sensibles.

- trt : prolonger la durée du trt est parfois nécessaire pour la cicatrisation de la muqueuse.

           La chirurgie est rarement indiquée et laissée au dernier recours.

4. MUD et Ramadhan :

• Il faut tenir compte du statut évolutif de la maladie ulcéreuse :
• Ulcère cicatrisé è le jeun est licite + éradiquer HP ou TRT préventif.
• Ulcère évolutif è jeun n’est pas recommandé ;
• ATCD d’accidents évolutifs pendant Ramadhan antérieur è jeun non autorisé.